การประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยบริษัทประกันจะ ชดเชยค่าใช้จ่ายทั้งหมด 7 อย่าง ดังนี้
 

1. ค่าห้องพักในโรงพยาบาล ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล ค่าบริการอื่นๆ รวมถึงค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉิน จากการเกิดอุบัติเหตุ
2. ค่าใช้จ่ายจากการผ่าตัด และค่าที่ปรึกษาทางการแพทย์
3. ค่าใช้จ่ายที่ได้รับการดูแลจากแพทย์ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
4. ค่าใช้จ่ายกรณีคลอดบุตร
5. ค่าใช้จ่ายเมื่อรับรักษาที่คลินิก หน่วยพยาบาล หรือส่วนของผู้ป่วยนอก
6. ค่าบริการเมื่อให้แพทย์และพยาบาลพิเศษมาดูแล
7. ค่าชดเชยระหว่างต้องนอนโรงพยาบาล (กรณีเสียรายได้)

 

อัตราเบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้

 

1. อายุ อายุของผู้เอาประกันภัยที่แตกต่างกัน สามารถแสดงถึงโอกาสที่ร่างกาย จะบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย รวมถึงการได้รับผลกระทบแทรกซ้อนแตกต่างกันไปด้วย เพราะบุคคลทั่วไปเมื่อมีอายุมากขึ้น ก็จะมีโอกาสเกิดปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพ ได้มากขึ้น และถ้าได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยแล้ว ประสิทธิภาพในการที่ร่างกาย จะซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอก็จะลดลง มีโอกาสที่จะได้รับผลกระทบรุนแรง และต้องใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าบุคคลที่มีอายุน้อยกว่า
2. เพศ ปัจจุบันความเสี่ยงภัยของเพศหญิงจะไม่แตกต่างจากเพศมากนัก แต่อย่างไรก็ตามความแข็งแรงของสุขภาพร่างกาย ยังมีความแตกต่างกันอยู่โดยปกติเพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย ผู้รับประกันภัยจึงอาจจะรับประกันภัย โดยกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงกว่าเพศชาย
3. สุขภาพ ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่ายกายของผู้ขอเอาประกันภัย บุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง โอกาสที่จะได้รับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยร้ายแรง หรือได้รับผลกระทบจนทุพพลภาพเป็นเวลานานในอนาคต ก็ย่อมเป็นไปได้น้อยกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอผิดปกติ หรือมีประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรงมาก่อน อีกทั้งอาการผิดปกติของร่างกาย หรือจิตใจบางอย่างจะก่อให้เกิดแนวโน้ม หรือความเป็นไปได้สูงในการเกิดอุบัติเหตุ เช่น โรคลมบ้าหมู ประสาทหลอน หรืออาการตื่นตกใจง่าย เป็นต้น
4. อาชีพ อาชีพแสดงถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคลซึ่ง จะนำไปสู่ความเสี่ยงภัยหรือแนวโน้มที่จะได้รับบาทเจ็บ หรือเจ็บป่วยที่ต่างกันออกไป
5. การดำเนินชีวิต แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรือ อุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป อาทิเช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การเล่นกีฬาที่เสี่ยงอันตราย เป็นต้น
6. สำหรับการประกันภัยหมู่ จะต้องมีการพิจารณาถึงจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัย ด้วยเพราะถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงจะมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลงได้

 

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ย่อมขึ้นอยู่กับสุขภาพ / อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย” อาทิเช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวาน แต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง ดังนั้น หากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่างโอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคต ย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรง บริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้น ด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าคนปกติ หรืออาจจะไม่รับประกันภัยเลยก็ได้ ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรง เช่น เอดส์ มะเร็ง บริษัทมักจะไม่รับประกันภัย

 

หลักเกณฑ์ในการจ่ายค่าสินไหมทดแทนเป็นอย่างไร

การจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ ยึดหลักเกณฑ์เดียวกับการประกันภัยประเภทอื่น ๆ คือ “จ่ายตาม ความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้”

 

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง

การประกันสุขภาพโดยทั่วไป จะไม่คุ้มครองการเข้าพักรักษาตัวซึ่งมิได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้ เช่น การทำหมัน การทำศัลยกรรม การลดความอ้วน การพักผ่อน รวมทั้งการรักษาโรคประสาท กามโรค การติด และการตรวจสายตา เช่นกัน